Глутоксим при проведении химиотерапии в онкологии

Пациентка Г., 74 лет , ECOG статус 2.

Первые клинические симптомы опухоли легкого (нарастающий сухой кашель, слабость) появились в мае 2008 года. В ноябре  в связи с указанными жалобами была проведена рентгенография органов грудной клетки и УЗИ брюшной полости. Последнее показало образование в воротах печени, изменения же на рентгенограммах не были расценены как онкопатология.  Пациентка была направлена для дальнейшего обследования в хирургическое отделение Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. И.П.Павлова, где была диагностирована аденокарцинома нижней доли правого легкого с метастазированием  в лимфатические узлы ворот печени,  средостения и внутридолевым метастазом. Т₄N₂M₁, IV cтадия. (рис.1).

Рис.1. Компьютерная томография грудной клетки пациентки Г. до начала терапии.

С января по май 2009 года пациентка получила 6 курсов ПХТ по схеме гемзар (2250 мг в 1-й и 8-й дни) и цисплатин (153 мг в 1-й день). Для предупреждения развития нежелательных побочных реакций, присущих химиотерапии, на протяжение всех 6 курсов пациентка получала Глутоксим по схеме. Был отмечен частичный регресс заболевания в виде уменьшения размеров очагов в легких и воротах печени на 35%. С июня 2009 года пациентка начала получать ингибитор тирозинкиназы тарцеву в дозе 150 мг в сутки, а также Глутоксим. Через четыре месяца отмечен полный регресс опухоли (рис.2)

Рис. 2. Компьютерная томография грудной клетки пациентки Г. через 10 месяцев.

В связи  возможным резидуальным опухолевым процессом 19 ноября 2009 года была выполнена операция – резекция нижней доли правого легкого с региональной лимфодиссекцией. Послеоперационный период протекал без осложнений, прием тарцевы был возобновлен на 5 сутки.

         Первичное патоморфологическое исследование: при микроскопическом исследовании биопсии бронха выявляется умеренно дифференцированная аденокарцинома на фоне хронического бронхита с многорядной гиперплазией эпителия (рис.3). 

Рис. 3. Умеренно дифферецированная аденокарцинома легкого. Окраска гемотоксилином-эозином, Х120.

При молекулярно-генетическом исследовании опухоли  обнаружена мутация в 19 экзоне гена EGFR (EGFRex19del).

Послеоперационное патоморфологическое исследование

Макроскопическое исследование: нижняя доля правого легкого размерами 11х10х6 см. В толще S10 участок плотной ткани звездчатой формы серо-белого цвета в виде узла размерами 3,5х3,0х3,2 см, располгающийся субплеврально. Окружающая легочная ткань уплотнена, с белесоватыми прослойками, бронхи умеренно расширены, в просветах - слизь. Отдельно присланы бронхопульмональные, бифуркационные, параэзофагальные и паратрахеальные лимфатические узлы.

Микроскопическое исследование: узел S10 – без элементов опухоли, представлен соединительной тканью замещающей легочную ткань с сохранением большого числа мелких бронхов и сосудов (Рис.4).

Рис. 4. Узел в S10 без элементов опухоли, представленный соединительной тканью с большим количеством сосудов. Окраска гемотоксилином-эозином, Х140

Процесс склероза имеет различную архитектонику и качественную характеристику. Обширные преобладающие участки представлены резко склерозированными деформированными сосудами с толстыми стенками, образующими переплетающие структуры с выраженным периваскулярным склерозом (Рис.5).

Рис.5. Склерозированные деформированные сосуды с утолщенными стенками. Окраска гемотоксилином-эозином, Х180

Эндотелий атрофичен. Кроме того, имеются склерозированные участки, четко очерченные, различной величины, сливающиеся в бесклеточные поля по форме и топографии соответствующие характеру роста предшествующей опухоли. Рассеяные очаги, «гнезда» погибших клеток заместились соединительной тканью (Рис.6).

Рис.6. Рассеянные очаги погибших клеток, замещенные соединительной тканью с миксоматозом. Окраска гемотоксилином-эозином, Х120

Соединительная ткань как в сосудах, так и в описанных очагах с резко выраженной дезорганизацией, мукоидным отеком, очагами петрификации и группами гигантских многоядерных клеток рассасывания инородных тел (Рис.7).

Рис.7. Соединительная ткань с мукоидным отеком, очагами петрификации и гигантскими клетками рассасывания инородных тел. Окраска гемотоксилином-эозином, Х120

При окраске альциановым синим хорошо выявляется мукоидный отек. В окружающей легочной ткани типового строения имеются аналогичные, но менее выраженные изменения сосудов – утолщение и фиброз стенок, опухолевых элементов – не выявлено. В бронхопульмональных лимфатиеских узлах и лимфоузлах средостения (бифуркационные, параэзофагальные и паратрахеальные) опухолевых клеток не обнаружено. При исследовании фона легочной ткани вне опухолевого узла в одном внутрилегочном узле из 8 имеется очаг солидного рака со слизеобразованием, в остальных  – резко выраженный антракоз и кониофаги. Край резекции – без опухолевого роста.

Заключение

Клинический пример демонстрирует выраженный опухолевый патоморфоз, достигнутый в первую очередь за счет применения ингибитора тирозинкиназы. Выбор противоопухолевого препарата был обусловлен выявлением в процессе проведения стандартной 1-й линии терапии наличия мутации гена EGFR в опухолевом образце ткани. В результате был достигнут полный регресс опухоли и созданы условия для выполнения паллиативной резекции легкого у больной с исходно неоперабельным распространенным НМРЛ. Проведение хирургического этапа лечения у таких больных не является в настоящее время стандартом. Сможет ли выполнение подобных «адъювантных» оперативных вмешательств повлиять на выживаемость больных – покажут дальнейшие клинические исследования. Немногочисленные аналогичные попытки улучшить результаты таргетной терапии с помощью хирургии пока не увенчались успехом, что не умаляет их значимости для дальнейшей разработки проблемы.

Глутоксим применяется нами для предупреждения развития нежелательных побочных реакций, связанных с химиотерапией, сохранения качества жизни больной и проведения химиотерапии в полном объеме.

В данном клиническом случае Глутоксим позволил провести первые 6 курсов химиотерапии без изменения запланированных сроков и редукции дозировок, а в последующем - длительного применять таргетный препарат c удовлетворительной переносимостью (в том числе без явлений тошноты, рвоты и нарушения функции печени).