In English

Сообщение о нежелательной побочной реакции (форма для пациентов)

Тип сообщения

Сообщение *:

Информация о пациенте

Инициалы *:
Дата рождения *:
Пол *:
Вес (кг) :
Рост (см) :
Лечение :

Информация о назначившем лечение

Источник :
Другой источник :
Ф.И.О. *:
Адрес :
Телефон *:
E-mail :

Лекарственный препарат, предположительно вызвавший НПР

Название препарата *:
Показания для назначения данного препарата *:
Путь введения :
Суточная доза :
Срок годности :
Серия :
Дата начала приема препарата :
Дата прекращения приема препарата :
Информация о производителе :

НПР, предположительно связанное с приемом препарата

Перечислите симптомы (например, тошнота, головная боль, зуд, кожная сыпь) *:
Дата начала НПР *:
Дата окончания (длительность) *:
Исход НПР *:
Принятые меры *:

Дополнительная информация о НПР

Если есть возможность, предоставьте, пожалуйста, любую дополнительную информацию о НПР, о любой проведенной терапии, проведенных исследованиях :

Сопутствующая терапия в течение последних 3 месяцев (включая препараты и БАДы, которые Вы принимаете самостоятельно)

Название препарата :
Путь введения :
Дата начала терапии :
Дата прекращения терапии :
Показания :
Название препарата :
Путь введения :
Дата начала терапии :
Дата прекращения терапии :
Показания :
Название препарата :
Путь введения :
Дата прекращения терапии :
Дата начала терапии :
Показания :
Анамнез/сопутствующие заболевания :
Вредные привычки :
Аллергические реакции на прием лекарств :

Введите текст на картинке

обновить текст

* - поля, обязательные для заполнения

Версия для печати