24 марта - Всемирный день борьбы с туберкулёзом

24 марта 1882 года Роберт Кох выступил с заявлением об открытии возбудителя туберкулёза, названного в последствие Mycobacterium tuberculosis.

В 1982 года Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) и Международный Союз борьбы с туберкулёзом и легочными заболеваниями (International Union Against Tuberculosis and Lung Disease — IUATLD) объявили 24 марта «Всемирным днем борьбы с туберкулёзом»  (World Tuberculosis Day).

В 1993 году туберкулез был объявлен ВОЗ глобальной проблемой, для решения которой была рекомендована новая стратегия DOTS (Directly Observed Treatment, Short-course) -  лечение под непосредственным контролем коротким курсом. В настоящее время DOTS используется более чем в 180 странах мира.  

Основными принципами DOTS являются:

• Политическая приверженность в сочетании с адекватным и устойчивым финансированием;
• Своевременное выявление и диагностика случаев заболевания с помощью бактериологических исследований гарантированного качества;
• Стандартная контролируемая химиотерапия в сочетании с оказанием поддержки пациентам;
• Эффективная система снабжения и управления лекарственными средствами;
• Мониторинг и оценка эффективности противотуберкулезных мероприятий.

Задачи DOTS:

• Снижение общего числа случаев заболевания туберкулезом;
• Сокращение количества случаев бактериоскопически подтвержденного туберкулеза;
• Снижение смертности от  туберкулеза любых форм;
• Повышение числа успешно излеченных больных туберкулезом.

В России резкий социально-экономический спад и ослабление государственной поддержки противотуберкулезной работы в первой половине 90-х годов XX века привели к закономерному ухудшению эпидемической ситуации по туберкулезу. Рост заболеваемости туберкулезом в России начался с 1991 г. (34,0 на 100 тыс. населения) и в 2000 г. он достиг 90,7 на 100 тыс. населения. По основным эпидемиологическим показателям страна была отброшена на 30 лет назад.  В связи со сложившейся обстановкой, в 2001 году постановлением Правительства РФ от №790 была принята новая федеральная целевая программа "Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера", включившая подпрограмму "Неотложные меры борьбы с туберкулезом в России".

Несмотря на проводимые мероприятия, в России ежегодно заболевают туберкулезом около 117–120 тысяч человек, умирает – 25 тысяч, что примерно в девять раз выше соответствующих показателей большинства стран Европейского союза. Ощутимы экономические последствия - так как основная часть заболевших относится к трудоспособному населению.  

В последнее время в России отмечается рост туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью  – доля среди новых случаев заболевания составляет в среднем 23,1%, а распространенность среди тех, кто ранее получал лечение, достигает 49%*.  Клиническая картина заболевания характеризуется большой распространенностью процесса, прогрессирующим течением, иммунодефицитом и отсутствием эффекта от проводимой стандартной химиотерапии. Лечение туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью может длится до двух лет, выздоровление наступает только у 50—80% больных, препараты второго ряда противотуберкулезной терапии, применяемые при лечении этих пациентов, дороги и могут вызывать тяжелые побочные эффекты.

Еще более серьезными последствиями грозит прогностически неблагоприятное сочетание туберкулеза и ВИЧ-инфекции (ВИЧ/ТБ). Увеличение доли больных ВИЧ/ТБ оказывает значительное влияние на эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу в России в последние годы. В 2012 году доля больных ВИЧ среди впервые выявленных больных туберкулезом составила 10,7%, при этом заболеваемость постоянного населения РФ увеличивается -  с 4,4 на 100 тыс. населения в 2009 году до 5,9 на 100 тыс. населения в 2012 году.

В связи со сложившейся ситуацией, все большее значение приобретает поиск новых путей лечения туберкулеза, в частности - включение в схемы терапии антибиотических адъювантов, усиливающих действие противотуберкулезных препаратов и, как следствие - существенно увеличивающих результативность терапии, особенно в случае туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью, как за счет регуляции внутренних защитных систем больного, так и вследствие увеличения восприимчивости возбудителя к терапии. Использование антибиотических адъювантов – мировой тренд, новая стратегия, которая может лечь в основу преодоления лекарственной устойчивости микобактерий. Необходимость их использования подчеркивается многими экспертными организациями, в том числе в ежегодном докладе Европейского центра по профилактике и контролю заболеваний (ECDC) о положении с резистентностью к антимикробным препаратам в регионе (EARS-Net).

Глутоксим является единственным представителем класса регуляторов внутренних защитных систем организма (innate defense regulators, IDR). Препарат относится к антибактериальным средствам с опосредованным противоинфекционным действием. Разработанный отечественными учеными Глутоксим показал высокую эффективность при лечении больных с  туберкулезом. Основными фармакологическими эффектами препарата являются потенцирование эффекта антимикробной терапии, в том числе повышение доступности мишени (микроорганизма) к действию лекарственных препаратов и преодоление лекарственной устойчивости возбудителя.

Глутоксим усиливает секрецию макрофагами эндогенных антибиотиков - катионных антимикробных пептидов (КАП) дефенсинов и каталецидинов, стимулирует их поглощение микобактериями. КАП эффективны против широкого спектра бактерий, грибов и вирусов, включая микобактерии туберкулеза. Действие небольших КАП приводит, главным образом, к нарушению структуры и функций цитоплазматической мембраны микроорганизмов, что, в свою очередь, ведет к гибели последних. Применительно к действию Глутоксима, КАП выступают эффекторными молекулами, предопределяя непрямой антибактериальный эффект препарата.

Действие препарата  дополняется эффектом преодоления лекарственной устойчивости Mycobacterium tuberculosis к изониазиду. Глутоксим инициирует реакцию трансформации изониазида (пролекарства) в фармакологически активную форму – изоникотиновую кислоту, обладающую бактериостатическим действием в отношении возбудителя, что позволяет преодолеть лекарственную резистентность микобактерий, обусловленную негативной трансформацией генов katG (ген каталазы-пероксидазы) и inhA (ген енол-АПБ-редуктазы). Кроме того, действие Глутоксима сопровождается увеличением продукции пероксинитрита и нитозоглутатиона - соединений, обладающих бактерицидным действием. Таким образом, Глутоксим расширяет профиль антибактериальной активности изониазида, дополняя его бактериостатическую активность бактерицидным действием.

Показано, что Глутоксим ограничивает возможности внутриклеточного паразитирования Mycobacterium tuberculosis. Препарат стимулирует экзоцитоз (выведение) везикул из макрофагов с внутриклеточно паразитирующими микобактериями, обеспечивая их удаление из фармакологического убежища и делая доступными для действия антибактериальных препаратов, включая изониазид, рифампицин, рифабутин, циклосерин, капреомицин, левофлоксацин. Фармакологический эффект препарата применительно к антибактериальной активности перечисленных антибиотиков является в данном случае потенцирующим, так как повышает доступность мишени (микроорганизмов) к действию лекарства. Таким образом, Глутоксим необходимо рассматривать  как антибиотический адьювант, потенцирующий действие изониазида, рифампицина, рифабутина, циклосерина, капреомицина, левофлоксацина и способствующий снижению риска развития МЛУ M. tuberculosis.

Глутоксим активирует механизмы мембранного транспорта различных соединений, включая токсины, что способствует освобождению от них клеток и организма в целом. В основе гепатопротекторного и токсикомодифицирующего эффектов Глутоксима лежит усиление экспрессии ферментов второй фазы детоксикации ксенобиотиков, включая глутатионредуктазу, глутатионпероксидазу, глутатион-S-трансферазу, глюкозо-6-фосфатдегидрогеназу и гемоксигеназу-1 – факторов, в совокупности обеспечивающих защиту клеточных структур от токсического действия радикалов, повышающих устойчивость гепатоцитов и ускоряющих репаративные процессы в печени.

Таким образом, Глутоксим как антибиотический адъювант, не имеющий аналогов, является средством выбора для потенцирования антибактериального эффекта противотуберкулезной химиотерапии, преодоления лекарственной устойчивости микобактерий, уменьшения токсических осложнений терапии и стимуляции репаративных процессов.

*- Доклад ВОЗ «О глобальной борьбе с туберкулезом (2013)»